引言

随着我国人口老龄化问题的日益凸显，失独家庭这一特殊群体逐渐引起了社会的广泛关注。失独家庭指的是因独生子女意外去世而失去唯一子女的家庭。为了深入了解失独家庭的生活状况、心理需求和社会支持体系，我们特开展此次调研。以下是我们精心设计的失独家庭调研问卷，希望能够收集到宝贵的信息，为相关政策的制定和改善失独家庭生活质量提供依据。

问卷目的

本次调研旨在：

• 了解失独家庭的基本情况，包括家庭成员构成、年龄、职业等。
• 分析失独家庭的生活状况，包括经济状况、居住条件、健康状况等。
• 探讨失独家庭的心理状况，包括心理创伤、心理健康需求等。
• 评估失独家庭的社会支持体系，包括家庭支持、社区支持、政府支持等。
• 为改善失独家庭生活质量提供政策建议。

问卷内容

以下是我们设计的问卷内容，请您根据自己的实际情况进行填写。

一、基本信息

• 1. 家庭成员构成：
• （ ）配偶
• （ ）子女（请填写子女姓名及去世原因）
• （ ）父母
• （ ）兄弟姐妹
• （ ）其他（请说明）
• 2. 年龄：
• 配偶年龄：_________岁
• 父母年龄：_________岁

二、生活状况

• 1. 经济状况：
• （ ）家庭年收入：_________元
• （ ）家庭经济状况：_________（请选择以下选项之一）
• 1. 良好
• 2. 一般
• 3. 差
• 2. 居住条件：
• （ ）居住环境：_________（请选择以下选项之一）
• 1. 舒适
• 2. 一般
• 3. 差
• 3. 健康状况：
• （ ）家庭成员健康状况：_________（请选择以下选项之一）
• 1. 良好
• 2. 一般
• 3. 差

三、心理状况

• 1. 心理创伤：
• （ ）您是否经历了以下心理创伤？（可多选）
• 1. 悲伤
• 2. 内疚
• 3. 愤怒
• 4. 孤独
• 5. 自责
• 6. 焦虑
• 7. 其他（请说明）
• 2. 心理健康需求：
• （ ）您对心理健康方面的需求包括哪些？（可多选）
• 1. 心理咨询
• 2. 心理治疗
• 3. 心理教育
• 4. 心理支持小组
• 5. 其他（请说明）

四、社会支持体系

• 1. 家庭支持：
• （ ）您从家庭中获得的情感支持：_________（请选择以下选项之一）
• 1. 非常好
• 2. 较好
• 3. 一般
• 4. 较差
• 5