病例介绍

患者张某，男性，45岁，因突发寒战到医院就诊，患者平时身体状况良好，无慢性病史，此次发病无前兆，突然感到寒冷，全身发抖，伴有轻微头痛。

病程记录

1、发病当日

患者于上午10时左右突然感到寒冷，全身寒战，随后测量体温为37.5℃，伴有轻微头痛，患者自述平时很少出现感冒等症状，此次发病无前兆，患者在家自行服用感冒药后症状未缓解，遂到医院就诊。

2、到医院就诊

患者到医院就诊后，医生详细询问病史并进行体格检查，患者体温为38℃，脉搏稍快，呼吸急促，咽部无明显充血，医生考虑患者为感染性疾病，给予血常规、尿常规等实验室检查。

3、实验室检查

血常规结果显示白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高；尿常规检查无异常，根据实验室检查结果，医生初步诊断为上呼吸道感染。

4、治疗过程

医生给予患者抗生素治疗，并嘱咐患者多休息、多喝水，治疗后，患者寒战症状逐渐缓解，体温逐渐下降。

5、病程观察

在治疗过程中，医生密切观察患者病情变化，患者寒战症状逐渐消失，体温恢复正常，头痛症状减轻，经过一周的治疗，患者痊愈出院。

分析讨论

本例患者突发寒战，初步诊断为上呼吸道感染，经过抗生素治疗及休息、饮水等对症治疗，患者症状逐渐缓解并痊愈，在此病例中，突发寒战是患者的主要症状，可能与病毒感染有关，病毒感染导致体温调节中枢失调，引起寒战、发热等症状。

在治疗过程中，医生密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案，患者也积极配合治疗，保持良好的心态和生活习惯，有助于病情的恢复。

本例突发寒战的病程记录详细介绍了患者的发病过程、治疗过程及病情观察，通过医生的诊断和治疗，患者最终痊愈出院，在此病例中，医生密切观察病情变化，及时调整治疗方案，同时患者也积极配合治疗，保持良好的心态和生活习惯，这一病例也提醒我们，在面对突发寒战等症状时，应及时就医，遵循医生的建议进行治疗，保持良好的心态和生活习惯，有助于病情的恢复。

参考文献

（根据实际研究或写作需要添加相关参考文献）

注意事项

1、在记录病程时，应详细记录患者的症状、体征、实验室检查结果及治疗方案，以便医生全面了解患者的病情。

2、突发寒战等症状可能是多种疾病的表现，应及时就医，遵循医生的建议进行治疗。

3、在治疗过程中，患者应积极配合治疗，保持良好的心态和生活习惯，有助于病情的恢复。

4、医生应密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案，确保患者的安全。

5、病程记录是医疗工作的重要组成部分，应认真、详细地记录，以便后续查阅和分析。