基本信息

患者姓名：XXX 性别：男 年龄：XX岁 职业：XXX

家庭住址：XXXXXXXXXXXX 联系方式：XXXXXXXXXXX

病例介绍

患者于XXXX年XX月XX日晚突发头痛，疼痛剧烈，伴有恶心、呕吐等症状，患者家属立即拨打急救电话，送往我院急诊科就诊，经过初步检查，患者被诊断为突发脑溢血。

病例书写

（一）病例记录

患者于XXXX年XX月XX日晚XX时入院，入院时意识模糊，右侧肢体偏瘫，瞳孔不等大，对光反射迟钝，立即进行头颅CT检查，结果显示左侧基底节区脑出血，出血量较大。

（二）病史采集

患者既往有高血压病史，长期未规律服药，且有吸烟史，家属反映患者发病前曾有过情绪激动，结合患者症状和病史，考虑高血压是本次脑溢血的主要原因。

（三）治疗过程

患者入院后立即进行紧急治疗，包括控制血压、降低颅内压、纠正水电解质平衡等措施，经过积极治疗，患者病情逐渐稳定，意识逐渐恢复，右侧肢体功能逐渐好转。

（四）护理记录

患者在治疗过程中，我们进行了全面的护理记录，包括患者的生命体征、意识状态、肢体功能等方面的观察与记录，我们还对患者进行了心理护理干预，帮助患者树立信心，积极配合治疗。

（五）康复计划

患者病情稳定后，我们制定了详细的康复计划，包括药物治疗、物理治疗和康复训练等方面，我们还对患者进行了健康教育，提高患者的自我管理能力，预防再次发生脑溢血。

（六）随访计划

患者出院前，我们制定了详细的随访计划，包括定期电话随访、门诊随访等方式，以便及时了解患者的康复情况，调整治疗方案，我们还建议患者家属加强患者的日常护理和观察，及时发现并处理可能出现的并发症。

本次突发脑溢血病例的发生，主要是由于患者长期高血压未规律服药，加之情绪激动所致，经过我院紧急治疗和全面护理，患者病情逐渐好转，从本次病例中，我们认识到高血压等慢性病的防治工作的重要性，以及加强健康教育、提高患者的自我管理能力的必要性，我们还需加强医患沟通，及时了解患者的病情变化和需求，以便提供更好的医疗服务。

参考文献

（此处列出本次病例书写参考的相关医学文献）

致谢

感谢患者及其家属对我院工作的信任和支持，感谢参与本次病例治疗的医护人员的辛勤付出，我们将继续努力，为患者的健康保驾护航。